Resposta aos e-mails que recebi sobre" Planos de Saúde

Primeiramente quero agradecer aos e-mails que recebi , em especial uma internauta cidadã que prefere não ser identificada, pelas suas palavras de apoio acima de tudo, e por fim algumas colocações ditas ao artigo que escrevi em meu blog , sobre o impasse dos planos de saúde em nosso país: “uma vergonha nacional”!

Foi muito importante a sua participação nesse debate. Sem dúvida alguma, aceito suas considerações quando fala que não podemos generalizar que todas as operadoras de planos de saúde visam lucro e que agem de forma desumana com o consumidor. De fato , não foi a minha intenção de disseminar a minha mensagem de forma genérica ao assunto.

Quero destacar que o meu único intuito, conforme foi compreendido em seu comentário, é simplesmente defender os cidadãos das possíveis práticas abusivas por parte de algumas operadoras de planos de saúde.

Embora que se diga que realmente precisamos ficar atentos a todas as vertentes para que todos se utilizem do sistema com responsabilidade, ainda sim entendo que o usuário não pode ser punido por esse problema, no caso aqui “os planos de saúde”, e por isso espero que as partes envolvidas encontrem a solução para esse impasse.

Justamente por ser Jornalista, deputado, é minha obrigação, ou melhor, meu dever de cidadão expor a minha indignação, para que cada cidadão cultive o habito de denunciar ao poder público tais problemas, seja qual e como for.
Este é o meu objetivo.

Dessa forma, encerro minhas palavras , mais uma vez agradecendo as visitas e os comentários que recebo. E fico feliz de mensagens aqui postadas, que possa contribuir ainda mais com a sociedade.

Muita saúde, paz, felicidade e sucesso para todos.

Segue na íntegra o comentário de uma cidadã sobre o assunto.
“Prezado Deputado,

É perfeitamente apropriada a vossa indignação com a situação em que se encontra a saúde em nosso estado; aliás, no país de modo geral..
E como jornalista e político mais pertinente ainda a manifestação de tal indignação em defesa da população.
Tenho acompanhado tal situação na mídia, mas também posso dizer que tive a oportunidade de conhecer os “bastidores” das três vertentes que constituem esse círculo vicioso: usuário x prestador de serviço x plano de saúde. e essa visão um pouco mais abrangente me deixa à vontade para fazer algumas colocações com certa propriedade: como usuária de plano de saúde que enfrenta alguns dos problemas citados, mas também como profissional de saúde com experiência de atuação em várias operadoras de planos de saúde, bem como em vários prestadores de serviços de saúde.
Ou seja, são verdadeiras todas as observações postadas em seu blog a respeito do assunto. no entanto há que se fazer algumas considerações que normalmente não são aclaradas pela mídia, mas que precisam ser discutidas e avaliadas.
Primeiramente é importante observar que nem todas as operadoras de planos de saúde visam lucro, conforme disseminado de maneira genérica.
Existem vários tipos de operadoras de planos de saúde: os seguros de saúde, as medicinas de grupo, as cooperativas médicas (exemplo mais conhecido: unimed’s) e as chamadas autogestões (exemplo mais conhecido: cassems).
Uma maneira simples de explicar a diferença entre essas duas operadoras de maior representatividade em nosso estado, é o fato de que a cooperativa médica é uma operadora que vende planos de saúde a qualquer clientela que deseje comprá-los: planos individuais, familiares e coletivos por adesão; e visam lucro: os recursos obtidos com a venda dos produtos da marca se voltam primeiramente para cobrir todas as despesas com a assistência à saúde e o restante (saldo positivo ou negativo) é dividido entre os sócios cooperados/cotistas ao fim de cada balanço anual. já as operadoras de autogestão não são planos cuja clientela decorre de demanda espontânea. Esse tipo de operadora oferece planos coletivos empresariais, ou seja, é necessário algum tipo de vínculo com uma determinada instituição /empresa para se tornar cliente do plano: por exemplo, para ser beneficiário da cassems, por exemplo, é necessário ser funcionário ou dependente de funcionário de órgãos do estado. E todo o recurso obtido proveniente das mensalidades, no caso das autogestões, são revertidos para a própria gestão das despesas, ampliação ou melhoria do plano oferecido aos usuários.
Essas características por si só já influenciam no equilíbrio econômico-financeiro do sistema como um todo.
Em relação às coberturas a que os beneficiários tem direito, a cada 2 anos é editado pela ans, um rol (lista) de procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de saúde. ou seja, não se trata do que um ou outro convênio quer cobrir ou não para este ou aquele beneficiário. está estabelecido em lei pelo órgão regulador máximo, o que deve ou não ser coberto pelos planos. e como diz a resolução, ela estabelece a cobertura mínima obrigatória. as operadoras que tiverem condições, podem e oferecem itens além do que é obrigatório. e as pessoas precisam entender que, para se estender as coberturas, são necessários diversos estudos atuariais, pois uma vez oferecida, a cobertura adicional deverá ser para todos os beneficiários e não só para alguns. a regulação de estabelecer critérios de cobertura cabe apenas à ans, através das diretrizes (condições) para alguns procedimentos do rol. as dificuldades encontradas por alguns beneficiários nesse sentido, as negativas de coberturas, se referem a planos não regulamentados, ou seja, aqueles contratados antes de 1999 (ano de instituição da lei que veio normatizar os planos privados) e que o beneficiário não realizou a migração para a nova lei, ficando portanto, sujeito ao cumprimento das cláusulas contratuais acordadas anteriormente com o plano.
Outra questão que reflete consideravelmente na situação atual da saúde é o perfil da clientela que já tende a ser diferenciado, por exemplo, nos dois tipos citados de operadoras. Há que se levar em conta ainda o envelhecimento da população, decorrente do aumento da expectativa de vida. em vários planos de autogestão, o maior percentual dos beneficiários possui acima de 60 anos de idade, etapa da vida em que mais ocorrem os problemas de saúde sendo necessário recorrer aos serviços prestadores de assistência. Em outros tipos de operadora também existe uma grande parcela de beneficiários de mais idade que oneram o plano, mas em contrapartida, as carteiras dos mais jovens (com menores valores de mensalidades, consequentemente mais atrativos) acabam naturalmente por oxigenar o gasto dos mais idosos, dando-lhes o fôlego compensatório.
Ainda temos a questão das tecnologias cada vez mais avançadas em termos de equipamentos, materiais (incluído órteses e próteses) e medicamentos. Como usuário, diria que “ainda bem!”, afinal os avanços na área da saúde obviamente que visam trazer benefícios aos usuários. no entanto, não podemos esquecer que esse avanço envolve um custo (bastante elevado), que na grande maioria das vezes nós não estamos preparados para absorver. “nós”, significa o prestador que precisa inovar/gastar para implementar tais tecnologias; as operadoras que precisam apoiar e cobrir esse custo despendido pelo prestador, e os beneficiários que acabam tendo que contribuir com maiores participações e aumentos de mensalidades. Ou seja, o custo é propagado entre todos os agentes. É uma das características do círculo vicioso: enquanto usuários de planos de saúde, devemos compreender que tudo que julgamos ter direito, também é de direito dos demais usuários do plano, que igualmente pagam por ele.
Como foi muito bem colocado por v. sª. “esta situação é sem dúvida um verdadeiro crime, que deveria ser observado pelo ministério da saúde.” de fato: muitas normas e regras são propostas quase que diariamente a fim de regular o sistema, coibindo fraudes e abusos. no entanto, percebemos que deve sim haver algum conflito de interesses entre legislação, execução e fiscalização das leis.
Vamos a dois exemplos atuais e motivo dos maiores índices de reclamação, dentre as citadas em vossas colocações:
Temos acompanhado as constantes batalhas entre os prestadores de serviços (classe médica) e operadoras (pagadores do serviço prestado) pelo aumento na remuneração dos serviços. a mídia aponta para a absurda elevação nos percentuais dos “ganhos” das operadoras, oriundo dos aumentos nas mensalidades pagas por seus usuários e o não repasse desse percentual aos profissionais prestadores do serviço. Pois bem, observemos que o comparativo é sempre feito em cima apenas dos valores de remuneração das consultas médicas. Ora, as consultas médicas são apenas uma pequeníssima parcela dos custos com honorários dos profissionais, principalmente médicos. Parece que ninguém se lembra, ou realmente desconhece os demais itens que compõem a assistência a saúde. Aliás, na realidade atual poderíamos até dizer: assistência à doença. Há uma série de outros gastos inerentes ao trabalho do profissional que oneram e muito essa assistência. Como retratar na balança apenas o valor de uma consulta sem considerar as terapêuticas emanadas da mesma: realização de diversos exames, alguns de custo alto, até a indicação de um procedimento intervencionista de hemodinâmica, ou uma cirurgia ortopédica ou neurológica de grande porte, com técnicas inovadoras, por exemplo, geradas a partir dessa mesma consulta. Sem falar nas internações, muitas vezes prolongadas que geram além do custo com honorários dos profissionais, uma série de despesas com os hospitais (diárias, materiais, medicamentos, oxigenioterapia, etc) que também são ressarcidas pelo plano. certamente que muitos beneficiários não tem a menor noção de quanto custa essa sequência de despesas.
E obviamente que não são todas as consultas que geram todos esses custos, mas como já situado anteriormente, a conta acaba sendo à base de compensações: os mais jovens e/ou mais saudáveis pagam a conta dos mais idosos e/ou menos saudáveis. Ou seja, matematicamente falando, o justo não seria então que cada usuário gastasse apenas o exato montante com que contribui através das mensalidades? Justo sim, porém impraticável, pois a realidade é bem diferente e, na necessidade de uma terapêutica mais cara, um usuário não conseguiria, sozinho, bancar seu próprio tratamento. e como as doenças e acidentes não mandam aviso, como seria numa situação imprevista? Por isso, na prática, considerando que todos que pagam tem o mesmo direito (seja no sus através dos impostos ou na rede privada através das mensalidades), como oferecer “tudo” a todos, sem pensar no gerenciamento do orçamento que não é ilimitado e cuja fonte são os próprios contribuintes? Mais uma vez o resultado do círculo vicioso: o beneficiário exige do prestador um serviço de qualidade. o prestador exige da operadora melhor remuneração para dispor de condições para oferecer os serviços de cada vez mais de qualidade aos beneficiários. Para remunerar melhor os prestadores que atendem seus beneficiários, deixando ambos satisfeitos, a operadora precisa dispor de recursos financeiros cada vez maiores. e de onde vem esse dinheiro?
Para exemplificar a questão, consideremos o valor de uma endoprótese vascular – material utilizado para substituir um vaso comprometido do organismo, apenas a prótese em si, para atender um único paciente gira em torno de 80 a 100 mil reais, sem levar em conta os demais materiais, medicamentos, despesas hospitalares e honorários de cada profissional envolvido no procedimento. Ou seja, considerando os orçamentos das operadoras, que não são infinitos e que derivam das mensalidades dos usuários associados, e levando-se em conta a queixa dos profissionais quanto ao não repasse dos valores recebidos pela operadora aos mesmos, nesse caso da endoprótese, quantos beneficiários teriam que deixar de realizar uma consulta médica de r$ 40 a 60 reais, para que se mantivesse o equilíbrio nesse orçamento?
E, sem generalizar, e com todo respeito aos bons profissionais, não podemos fazer vista grossa para todos os fatores que envolvem esses altos custos e contribuem para o encarecimento do sistema: a cartelização de fornecedores de materiais e medicamentos, existência de profissionais menos experientes e até mesmo pouco honestos que podem implicar em indicações indevidas dessas terapêuticas tão caras e a má utilização da rede de serviços pelos próprios beneficiários: não é incomum presenciarmos situações em que o beneficiário não se vê satisfeito porque na consulta com seu médico, este não solicitou uma lista de pelo menos 10 exames, ou com aquele que preferiu pedir um raio-x em vez de uma ressonância magnética para investigar uma patologia de diagnóstico mais simples. e ainda há os pacientes que já chegam no consultório com a prescrição pronta de acordo com o que ele pesquisou previamente na internet, apenas pedindo que o médico transcreva.
Quanto à demora para se conseguir agendar uma simples consulta, sem que a espera seja prolongada, foi editada pela ans uma resolução que estabelece os prazos máximos de espera aceitáveis em cada caso. e a execução dos prazos ficou sob a responsabilidade das operadoras. é fato que a operadora é responsável por sua rede credenciada. no entanto, os mesmos profissionais que atendem a uma determinada operadora, atendem a pelo menos mais 3 ou 4. sendo assim, como a operadora poderá, na prática, exigir que seu profissional credenciado possa dar conta de tantos agendamentos simultâneos para tantos usuários associados a várias operadoras? e qual o poder de “exigência” da operadora em relação ao profissional, que muitas vezes, e logicamente, opta por atender mais aos clientes que representarem maior vantagem financeira, seja pela consulta particular ou através dos convênios de maior representatividade no mercado? muitas vezes nem é intenção do profissional fazer distinção entre uma ou outra operadora, privilegiando essa ou aquela, mas o fato é que a demanda é consideravelmente maior que a oferta.
Da mesma forma que faltam profissionais na saúde pública, o mesmo ocorre na rede privada. e uma vez que a ans agora cobra essa responsabilidade da garantia de atendimento dentro dos prazos estabelecidos, da operadora e não dos profissionais, qual deveria ser a conduta das operadoras nessas situações em que o profissional não dá conta da demanda: descredenciar o profissional, diminuindo ainda mais as opções do beneficiário? complicado né? ou a ans que deveria compartilhar a responsabilidade entre a operadora e os profissionais? a lógica é imperativa: os melhores profissionais serão sempre mais procurados, mas continuam sendo poucos para dar conta de muitos. temos profissionais de todas as especialidades em número suficiente para atender a todos a contento e equitativamente?
Enfim, a questão é que as leis precisam sim existir. E a burocracia em grande parte decorre dessas legislações e da necessidade de regulação para que o sistema não venha a falência. os profissionais buscam maiores remunerações e os beneficiários buscam menores preços de mensalidades. e claro que ambos tem razão. Mas e a operadora? Como faz para equacionar essa conta?
É natural que todos queiram sempre o melhor, mas o melhor não pode ser apenas para alguns. e o melhor para todos custa muito caro... como equilibrar essa equação? o ministério da saúde deve sim regulamentar, porém é necessário que as responsabilidades sejam compartilhadas entre todos os envolvidos: beneficiários, prestadores de serviço e pagadores do serviço prestado. não há como direcionar a garantia de equilíbrio do sistema para apenas uma das partes, pois se qualquer uma das vertentes sucumbir, a sustentabilidade das demais certamente ficará comprometida.
E a própria população precisa conhecer mais sobre o funcionamento geral do sistema, inclusive contribuindo com a construção das normatizações através da participação em consultas públicas disponibilizadas a todos, não as deixando apenas a mercê das operadoras e dos prestadores de serviço.
Precisamos ficar atentos a todas as vertentes para que todos se utilizem do sistema com responsabilidade. Assim como precisamos entender “atendimento de qualidade” não apenas as condições que envolvem custos; educação, atenção e dedicação por parte dos profissionais e maiores dose de compreensão dos beneficiários com as necessidades de seus pares também contam pontos e contribuem para o sucesso do sistema com qualidade”.